姓名

性别

出生年月

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政治面貌

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户口所在地

身份证号码

父亲或母亲姓名及职业

联系方式

家庭详细住址

所在学院、年级、班级及专业

留学项目院校及项目名称

线上课程起止时间

线上课程期间是否返校。 　 ¨ 是 　 ¨ 否

如否，请陈述理由，说明线上课程期间住宿地点，并提交由家长签署的《学生线上课程期间个人安全监护人责任书》，附于申请表后。

我承诺我在　　　　　　　　　　　　　(留学项目)线上课程期间遵守国家法律法规，遵守学校规章制度，努力学习外语及专业课程，线上课程结束后一个月内到相关部门办理学分认证及冲抵手续。

申请人签名： 　　　　　　　　　　　　年 　　月 　 日

班主任意见

签 名：

　　　　　　　　　　　　　日 期：

所在学院负责人意见

签 名（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　日 期：

国际合作与交流处意见

签名（盖章）：

　　　　　　　　　　　　 日 期：