学生线上课程期间个人安全监护人责任书

　　 本人是井冈山大学________________ 学院____________专业_______年级的学生_________的家长。

本人同意_________参加____________（项目名称）线上课程的学习，并知晓________在线上课程学习期间不在学校住宿，其住宿地点为________，详细地址为______________________________。本人作为__________的监护人，将对其在线上课程期间的学习生活履行管理责任，并对其在线上课程期间的个人安全、身心健康、政治思想动态等承担监护责任；_________在线上课程期间如有任何损害和损失，均不得向井冈山大学提出任何法律或道义上的主张和要求。

特此声明。

学生签名： 　　　　　　　　　　　　　　 日期：

联系电话： 　　

身份证号码：

家长签名： 　　　　　　　　　　　　　　 日期：

联系电话：

身份证号码： 　　　　　　　　　　　　　

（此声明一式两份，由学生和家长及井冈山大学国际处各持一份）